Tratamiento de la rosácea: qué funciona para la rojez, los granitos y el rubor

El tratamiento más eficaz de la rosácea depende de las características que tengas: las pápulas y las pústulas responden mejor a cremas antiinflamatorias como la ivermectina o el ácido azelaico, el enrojecimiento persistente a geles vasoconstrictores de acción corta, y las telangiectasias visibles al láser o a la luz pulsada intensa. La mayoría de las personas necesita una combinación, además de una rutina de cuidado suave y protección solar, y muchas necesitan algún tipo de mantenimiento una vez que la piel está calmada.

La rosácea es una enfermedad crónica. El tratamiento puede mantenerla bien controlada, a menudo hasta dejar la piel limpia o casi limpia, pero los brotes pueden reaparecer al suspender el tratamiento. Por eso los dermatólogos ahora planifican el tratamiento en torno a las características que realmente ves en el espejo, en lugar de en torno a una sola etiqueta.

Esta guía repasa ese enfoque, a qué se dirige cada opción, cuánto suele tardar y qué papel tiene el dermatólogo en persona.

Puntos clave

- La rosácea ahora se trata por fenotipo: cada característica (enrojecimiento, pápulas, rubor, telangiectasias, engrosamiento de la piel, ojos) tiene su propia opción dirigida [1][2].

- Para las pápulas y las pústulas, el ácido azelaico y la ivermectina tienen evidencia de certeza alta; el metronidazol, de certeza moderada [5].

- La brimonidina y la oximetazolina reducen el enrojecimiento durante varias horas, pero no reducen las telangiectasias visibles; el láser y las terapias de luz se dirigen a ellas [5].

- Hay que contar en semanas, no en días: la mayoría de los ensayos mide los resultados a las 12 a 16 semanas, y las recaídas tras suspender el tratamiento son frecuentes [6][7].

- Las opciones orales, como la doxiciclina a dosis baja o la isotretinoína a dosis baja, las debe manejar un dermatólogo en persona.

De subtipos a fenotipos: por qué la etiqueta importa menos ahora

Durante años, la rosácea se clasificó en cuatro subtipos (eritematotelangiectásica, papulopustulosa, fimatosa y ocular). El problema es que la mayoría de las personas no encaja bien en una sola casilla. Una persona puede tener rojez persistente, algunos granitos en las mejillas y sensación de arenilla en los ojos a la vez.

En 2017, el panel internacional ROSacea COnsensus (ROSCO) recomendó pasar a un enfoque basado en el fenotipo [1]. Con este sistema, dos rasgos bastan por sí solos para el diagnóstico:

• rojez persistente en el centro de la cara que se intensifica de forma periódica;
• cambios fimatosos, es decir, engrosamiento de la piel, sobre todo en la nariz.

El rubor, los vasos sanguíneos visibles (telangiectasias), las pápulas y pústulas y los síntomas oculares son rasgos "mayores" que apoyan el diagnóstico, pero no son diagnósticos por sí solos [1]. La actualización de ROSCO de 2019 confirmó este cambio, recomendó terapia combinada para las personas con varios rasgos y fijó el aclaramiento completo como objetivo principal del tratamiento [3].

En la práctica, esto significa que tu plan de tratamiento se construye rasgo por rasgo. Nuestra visión general de la rosácea y cómo se valora cubre lo básico si acabas de empezar.

A qué se dirige cada tratamiento

La mejor evidencia procede de dos grandes revisiones de van Zuuren y sus colaboradores. La revisión Cochrane de 2015 reunió 106 ensayos aleatorizados con 13.631 participantes [4], y la actualización de 2019 llegó a 152 estudios con 20.944 participantes, organizados por fenotipo [5]. La tabla siguiente resume lo que encontraron.

Rasgo	Opciones con la mejor evidencia	Certeza de la evidencia	Quién lo maneja
Pápulas y pústulas	Ácido azelaico en crema o gel, ivermectina en crema	Alta [5]	Los tópicos se pueden valorar online
Pápulas y pústulas	Metronidazol en crema o gel	Moderada [5]	Los tópicos se pueden valorar online
Pápulas y pústulas (moderadas a graves)	Doxiciclina 40 mg de liberación modificada, isotretinoína	Moderada a alta [5]	Dermatólogo en persona
Eritema persistente	Brimonidina en gel	Alta [5]	Tópico, lo valora un médico
Eritema persistente	Oximetazolina en crema	Moderada [5]	Tópico, lo valora un médico
Vasos visibles y eritema	Láser de colorante pulsado, luz pulsada intensa	Baja a moderada [5]	Dermatólogo en persona
Síntomas oculares	Higiene palpebral, lágrimas artificiales, derivación	Variable [2][5]	Un médico valora los síntomas oculares; derivación a oftalmología según se indique [2]

Granitos y pústulas (rasgos papulopustulosos)

Aquí es donde el tratamiento tópico tiene el mejor historial.

• Ácido azelaico: reduce la inflamación y tiene evidencia de certeza alta para pápulas y pústulas [5]. En la revisión Cochrane, los datos combinados de cuatro ensayos mostraron que era más eficaz que el placebo según la valoración de los propios participantes [4]. Nuestra guía del ácido azelaico para la rosácea y la guía general del ácido azelaico explican cómo se usa y qué hormigueo es esperable.
• Ivermectina en crema al 1%: opción antiinflamatoria de una aplicación al día con evidencia de certeza alta [5]. En un ensayo con 962 personas, la ivermectina una vez al día redujo las lesiones inflamatorias un 83,0% a las 16 semanas, frente al 73,7% con metronidazol dos veces al día, y el 84,9% frente al 75,4% de los pacientes quedó con la piel limpia o casi limpia [6]. La diferencia empezó a notarse desde la semana 3.
• Metronidazol: tiene evidencia de certeza moderada y sigue siendo una opción razonable y bien tolerada [5].

Si lo que tienes sobre todo son granitos, nuestra guía de la rosácea papulopustulosa explica cómo se suelen plantear estas opciones.

Eritema persistente

El eritema que nunca desaparece del todo suele ser el rasgo más frustrante y responde de forma distinta a los granitos.

• Brimonidina en gel: estrecha los vasos sanguíneos pequeños. En dos ensayos pivotales redujo el eritema significativamente más que un gel placebo, con una diferencia observada ya a los 30 minutos de la primera aplicación y que se mantenía durante 12 horas [8].
• Oximetazolina en crema: actúa de forma parecida y tiene evidencia de certeza moderada [5].

Ambas son temporales: el efecto dura unas horas y el eritema vuelve hasta la siguiente aplicación [5][8]. No eliminan los vasos visibles, y el médico suele aconsejar empezar por una zona pequeña para ver cómo responde tu piel. Lee más en nuestra guía sobre el eritema persistente de la rosácea.

Rubor y desencadenantes

El rubor transitorio es difícil de tratar con un solo producto. El eritema persistente puede intensificarse ante determinados desencadenantes [3], y ROSCO incluye el cuidado general de la piel y evitar esos desencadenantes entre los temas que hay que hablar con cada paciente [2][3]. Los desencadenantes personales más habituales son el calor, el alcohol, las comidas picantes, las bebidas calientes, el sol intenso y el estrés, aunque varían de una persona a otra. Repasamos qué muestra realmente la investigación sobre cada desencadenante en desencadenantes de la rosácea según la evidencia.

Vasos sanguíneos visibles y piel engrosada

Para las telangiectasias, los procedimientos lideran la evidencia: el láser de colorante pulsado y la luz pulsada intensa tienen evidencia de certeza baja a moderada para el eritema y, sobre todo, para los vasos visibles [5], y la revisión Cochrane encontró que el láser de colorante pulsado y la luz pulsada intensa parecían igual de eficaces en la única comparación disponible [4]. La piel engrosada (fima), debida a fibrosis y a glándulas sebáceas aumentadas, sobre todo en la nariz [3], es un rasgo para el que ROSCO establece opciones de primera línea separadas [2]; la maneja un dermatólogo en persona.

Opciones orales que puede usar el dermatólogo en consulta

Si los granitos son de moderados a graves, generalizados o no responden a las cremas, el dermatólogo puede añadir una opción oral, con valoración presencial y seguimiento.

• Doxiciclina 40 mg de liberación modificada: es una dosis antiinflamatoria, no la dosis antibiótica clásica. En dos ensayos de 16 semanas, las lesiones inflamatorias bajaron de media 11,8 y 9,5 (partiendo de unas 20), frente a 5,9 y 4,3 con placebo [9]. Está contraindicada en el segundo y tercer trimestre del embarazo, no se recomienda su uso prolongado durante la lactancia y puede aumentar la sensibilidad al sol [12].
• Isotretinoína a dosis baja: se reserva para casos difíciles. En un ensayo con 156 personas, el 57,4% de quienes tomaron 0,25 mg/kg/día logró reducir al menos un 90% los granitos tras cuatro meses, frente al 10,4% con placebo [10]. Sin embargo, el 58,3% de los que siguieron en observación después recayó, con una mediana de 15 semanas [10]. La isotretinoína provoca malformaciones graves en el feto y exige un programa estricto de prevención del embarazo, con anticoncepción eficaz desde un mes antes hasta un mes después del tratamiento [13].

No son medicamentos para empezar sin una supervisión médica estrecha. Hi Doctor no los prescribe: para un tratamiento oral, acude a un dermatólogo en persona.

Plazos realistas

El tratamiento de la rosácea es más lento de lo que la mayoría de la gente espera. Una orientación aproximada basada en los ensayos:

1. Geles para la rojez: efecto visible a los 30 minutos de aplicarlos, durante varias horas [8].
2. Tópicos para granitos: primeros cambios hacia la semana 3; los ensayos valoran resultados a las 12 a 16 semanas [4][6].
3. Doxiciclina oral: la mejoría seguía avanzando a las 16 semanas, sin estancarse [9].
4. Isotretinoína a dosis baja: resultados valorados a los 4 meses [10].
5. Láser o luz: suelen hacer falta varias sesiones, que planifica el dermatólogo.

ROSCO aconseja que, si el tratamiento no basta tras un tiempo adecuado, el siguiente paso sea cambiar a otra opción de primera línea o añadir una [2]. Dale a una crema una prueba justa antes de decidir que no funciona.

Combinar tratamientos

Como la mayoría de las personas tiene más de un rasgo, la terapia combinada es la norma, no la excepción. ROSCO indica que se pueden tratar varios rasgos a la vez con varios productos, por ejemplo una crema para los granitos más un gel para la rojez, o un tópico más láser [2][3].

Algunos consejos prácticos:

• Introduce los productos nuevos de uno en uno, para saber cuál te irrita si ocurre.
• Mantén el resto de la rutina sencilla: limpiador suave, hidratante sin perfume y fotoprotector de amplio espectro cada día.
• Evita exfoliantes, tónicos con alcohol y ácidos sin receta junto al tratamiento prescrito, salvo que el médico esté de acuerdo.

Mantenimiento: cómo mantener la rosácea tranquila

La rosácea se controla, no desaparece. En la extensión del estudio ATTRACT se siguió durante 36 semanas a personas cuya piel se había aclarado y que dejaron el tratamiento. Recayó el 62,7% de quienes habían usado ivermectina y el 68,4% de quienes habían usado metronidazol, con una mediana hasta la primera recaída de 115 frente a 85 días [7].

Por eso ROSCO señala que el mantenimiento depende del tratamiento y de tus preferencias [2], y recomienda un seguimiento y un diálogo continuos entre médico y paciente [3]. Las estrategias habituales son seguir con un tópico unas veces por semana, retomarlo en cuanto aparece un brote y mantener todo el año el control de desencadenantes y el fotoprotector.

Seguridad y embarazo

Los tópicos suelen tolerarse bien, pero tienen límites.

• Ivermectina en crema: en España es un medicamento sujeto a prescripción médica y no se recomienda durante el embarazo; en la lactancia hay que valorar el beneficio frente a un riesgo para el bebé que no puede descartarse [11].
• Doxiciclina e isotretinoína orales tienen las restricciones en el embarazo descritas arriba [12][13].
• Irritación: en los ensayos, los efectos adversos de los tratamientos para la rosácea fueron sobre todo leves y pasajeros [4], aunque al principio puede aparecer escozor o sequedad, por ejemplo con el ácido azelaico. Coméntalo con tu médico si no mejora.
• Sol: el sol es un desencadenante frecuente y la doxiciclina oral puede aumentar la fotosensibilidad [12]. El fotoprotector diario ayuda en ambos casos.

Uses lo que uses, un médico revisa tu historia, tu medicación y tus planes de embarazo, y decide si un tratamiento es adecuado para ti.

Cuándo consultar a un médico

Consulta pronto con un médico, y con un dermatólogo en persona cuando corresponda, si:

• tienes los ojos rojos, doloridos, sensibles a la luz o notas cambios en la visión; los síntomas oculares necesitan un médico, que puede derivarte al oftalmólogo [2];
• la piel de la nariz o de la cara se está engrosando;
• los granitos son extensos, dolorosos o no mejoran tras un ciclo completo de tratamiento tópico;
• estás embarazada, buscas un embarazo o das el pecho y necesitas tratamiento;
• no tienes claro en absoluto que sea rosácea: el acné, la dermatitis seborreica, el lupus y las erupciones por corticoides pueden parecerse a ella.

Si quieres que un médico valore tu caso, en Hi Doctor puedes hacer una consulta online con un médico colegiado en España, que responde en menos de 2 horas de media. Los tratamientos para la piel son solo tópicos. Si una receta es adecuada, se emite en España y cada farmacia decide si la dispensa; si el médico declina, se te devuelve íntegro el importe de la consulta. Consulta cómo funciona.

Fuentes

1. Tan J, Almeida LM, Bewley A, et al. Updating the diagnosis, classification and assessment of rosacea: recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol. 2017;176(2):431-438. doi:10.1111/bjd.15122. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27718519/
2. Schaller M, Almeida LM, Bewley A, et al. Rosacea treatment update: recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol. 2017;176(2):465-471. doi:10.1111/bjd.15173. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27861741/
3. Schaller M, Almeida LMC, Bewley A, et al. Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. Br J Dermatol. 2020;182(5):1269-1276. doi:10.1111/bjd.18420. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31392722/
4. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Carter B, van der Linden MM, Charland L. Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD003262. doi:10.1002/14651858.CD003262.pub5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25919144/
5. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Tan J, et al. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: an updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol. 2019;181(1):65-79. doi:10.1111/bjd.17590. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30585305/
6. Taieb A, Ortonne JP, Ruzicka T, et al. Superiority of ivermectin 1% cream over metronidazole 0.75% cream in treating inflammatory lesions of rosacea: a randomized, investigator-blinded trial. Br J Dermatol. 2015;172(4):1103-1110. doi:10.1111/bjd.13408. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25228137/
7. Taieb A, Khemis A, Ruzicka T, et al. Maintenance of remission following successful treatment of papulopustular rosacea with ivermectin 1% cream vs. metronidazole 0.75% cream: 36-week extension of the ATTRACT randomized study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(5):829-836. doi:10.1111/jdv.13537. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26691278/
8. Fowler J Jr, Jackson M, Moore A, et al. Efficacy and safety of once-daily topical brimonidine tartrate gel 0.5% for the treatment of moderate to severe facial erythema of rosacea: results of two randomized, double-blind, and vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol. 2013;12(6):650-656. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23839181/
9. Del Rosso JQ, Webster GF, Jackson M, et al. Two randomized phase III clinical trials evaluating anti-inflammatory dose doxycycline (40-mg doxycycline, USP capsules) administered once daily for treatment of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):791-802. doi:10.1016/j.jaad.2006.11.021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17367893/
10. Sbidian E, Vicaut E, Chidiack H, et al. A randomized-controlled trial of oral low-dose isotretinoin for difficult-to-treat papulopustular rosacea. J Invest Dermatol. 2016;136(6):1124-1129. doi:10.1016/j.jid.2016.01.025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26854486/
11. AEMPS, CIMA. Ivermectina 10 mg/g crema: ficha técnica, n.º de registro 79911, sección 4.6. https://cima.aemps.es/cima/pdfs/ft/79911/FT_79911.pdf
12. AEMPS, CIMA. Doxiciclina 40 mg cápsulas duras de liberación modificada: ficha técnica, n.º de registro 73622, secciones 4.3, 4.4 y 4.6. https://cima.aemps.es/cima/pdfs/ft/73622/FT_73622.pdf
13. AEMPS, CIMA. Isotretinoína 40 mg cápsulas blandas: ficha técnica, n.º de registro 76045, secciones 4.3 y 4.4. https://cima.aemps.es/cima/pdfs/ft/76045/FT_76045.pdf