Tratamiento del melasma explicado, de las causas al mantenimiento

El tratamiento más eficaz del melasma combina una protección diaria estricta frente a la luz solar y la luz visible con una crema despigmentante con receta, normalmente hidroquinona sola o una triple combinación de hidroquinona, tretinoína y un corticoide suave [1][2]. Se puede controlar y aclarar, pero tiende a volver, así que el mantenimiento importa tanto como la primera tanda de tratamiento.

Se manifiesta como manchas simétricas de color marrón o grisáceo en mejillas, frente, labio superior o barbilla. Es frecuente, no afecta a tu salud general y a menudo resulta frustrante, porque los mismos desencadenantes que lo causan (la luz y las hormonas) forman parte de la vida diaria. Esta guía explica por qué aparece, cómo confirma el médico que es melasma y no otro tipo de mancha oscura, y qué puede lograr de forma realista cada paso del tratamiento.

La base de evidencia es honesta sobre sus límites. Una revisión Cochrane de 20 ensayos aleatorizados con 2125 participantes concluyó que la calidad de los estudios era en general baja y que faltan datos a largo plazo sobre cuánto duran los resultados [1]. Teniendo esto en cuenta, esto es lo que muestran los estudios de mejor calidad.

Puntos clave

- El melasma depende de la luz solar (incluida la visible), de las hormonas, como el embarazo o la píldora anticonceptiva, y de una clara predisposición familiar.

- En un ensayo aleatorizado, la crema solar con color a base de óxidos de hierro mejoró los resultados frente a un fotoprotector convencional [5].

- La hidroquinona y la crema de triple combinación son las opciones tópicas mejor estudiadas; el ácido azelaico y el ácido tranexámico tópico son alternativas más suaves [1][2][7].

- Las recaídas son frecuentes al dejar el tratamiento, por lo que la mayoría de las personas necesita un plan de mantenimiento.

- Un médico evalúa tu piel y decide qué tratamiento es adecuado, sobre todo durante el embarazo o la lactancia.

¿Por qué aparece el melasma?

El melasma es un trastorno de las células que fabrican el pigmento (melanocitos), que se vuelven hiperactivas en ciertas zonas de la cara. En él intervienen varios desencadenantes a la vez.

La luz solar, también la visible

La radiación ultravioleta (UV) es el desencadenante más conocido, y el melasma suele empeorar en verano [4]. La luz visible, la parte de la luz solar que podemos ver, también parece influir, sobre todo en pieles medias y oscuras. En un ensayo doble ciego con 68 personas con melasma, todas usuarias de hidroquinona al 4%, quienes recibieron un fotoprotector con óxidos de hierro (que bloquea la luz visible) mejoraron más que quienes recibieron uno solo frente a UV: alrededor de un 15% más en la escala de gravedad y un 28% más en las mediciones de color a las 8 semanas [5].

Hormonas, embarazo y anticonceptivos

El melasma se conoce a menudo como el «paño del embarazo». En un estudio de casos y controles con 207 mujeres con melasma facial y 207 sin él, haber estado embarazada (odds ratio 3,59) y llevar más años tomando anticonceptivos orales se asociaron de forma independiente con el melasma [3]. El melasma del embarazo suele mejorar durante el año posterior al parto, pero puede persistir y es habitual que reaparezca en embarazos posteriores. Además, tiende a persistir más en quienes toman la píldora [4].

Genética y tipo de piel

Los antecedentes familiares son una de las señales más fuertes. En ese mismo estudio de casos y controles, el 61% de las mujeres con melasma tenía algún familiar afectado, frente al 13% de las que no lo tenían [3]. El melasma es más frecuente en fototipos intermedios (Fitzpatrick III a V) y poco habitual en los extremos más claros y más oscuros [4]. También se asociaron con mayor riesgo la exposición solar en el trabajo, algunos medicamentos (el estudio encontró relación con antidepresivos y ansiolíticos) y las reglas irregulares [3].

Cómo se diagnostica el melasma y se descartan otras manchas oscuras

El diagnóstico es sobre todo clínico: el médico valora el patrón, el color y la historia (cuándo empezó y qué lo empeora) [4]. El melasma suele aparecer de forma simétrica en ambos lados de la cara. Hay otras afecciones que pueden parecerse [4]:

Afección	Rasgos típicos	Por qué importa
Melasma	Manchas simétricas, en placas, marrón grisáceo en mejillas, frente o labio superior	Es crónico y recidivante; exige fotoprotección continua
Léntigos solares (manchas solares)	Manchas redondas y bien delimitadas, a menudo en cara y manos, piel madura	Responden a otros tratamientos
Hiperpigmentación postinflamatoria	Aparece donde hubo acné, eccema o una herida	Primero hay que tratar la inflamación subyacente
Nevus de Hori	Puntos gris azulados o marrones en las mejillas, más profundos en la piel	Está en la dermis, así que las cremas ayudan poco
Pigmentación por fármacos	Relacionada con ciertos medicamentos (por ejemplo, amiodarona)	Debe revisarla el médico que los prescribe

En consulta ayudan dos herramientas. La lámpara de Wood (una luz ultravioleta de mano) marca mejor los bordes del melasma, y las manchas que se ven más intensas con ella suelen responder mejor al tratamiento tópico [4]. La dermatoscopia, una exploración de la piel con aumento, muestra el patrón del pigmento y los pequeños vasos que suelen acompañar al melasma [4]. Si no sabes qué son tus manchas oscuras, nuestro artículo hermano sobre las manchas oscuras en la cara repasa las causas principales.

La escalera de tratamiento del melasma, paso a paso

Los médicos suelen construir el tratamiento por capas, añadiendo opciones más potentes solo cuando los pasos más suaves no bastan. El resumen de todas las afecciones que tratamos está en nuestra página de dermatología, y la página dedicada al melasma explica las opciones tópicas con más detalle.

Paso 1: fotoprotección diaria con crema solar con color

Todo lo demás depende de este paso. Aplica cada mañana un fotoprotector de amplio espectro y alta protección, renuévalo cuando estés al aire libre y elige una fórmula con color que contenga óxidos de hierro, para bloquear la luz visible y también la radiación UV [5]. El sombrero y la sombra añaden una protección que el protector solar por sí solo no puede ofrecer.

Paso 2: hidroquinona del 2% al 4%

La hidroquinona reduce la producción de pigmento y es uno de los tratamientos del melasma mejor estudiados [2]. En la revisión Cochrane, el ácido azelaico al 20% fue algo más eficaz que la hidroquinona al 2%, pero no más eficaz que la hidroquinona al 4% [1]. Los efectos adversos más habituales son irritación, picor, ardor y escozor [1].

En la Unión Europea no se puede vender hidroquinona como cosmético despigmentante: el Reglamento de cosméticos solo la permite en usos profesionales muy concretos, como los sistemas de uñas artificiales, y a concentraciones muy bajas [10]. Para el melasma suele usarse al 4%, que en España requiere receta [12], prescrito por un médico durante un periodo limitado y supervisado, a menudo seguido de un descanso o del cambio a una crema de mantenimiento más suave. Tienes más detalles en nuestra guía de la crema de hidroquinona y en el artículo complementario sobre hidroquinona para las manchas.

Paso 3: la triple combinación

La triple combinación reúne hidroquinona al 4%, tretinoína al 0,05% y un corticoide suave, el acetónido de fluocinolona al 0,01%. En dos ensayos aleatorizados de 8 semanas con 641 adultos, el 26,1% de los pacientes que usaron la triple combinación logró un aclarado completo, frente al 4,6% con combinaciones de dos componentes, y más del 70% alcanzó una reducción del 75% de la pigmentación, frente al 30% [6]. La revisión Cochrane también encontró la triple combinación más eficaz que la hidroquinona sola (riesgo relativo 1,58) [1].

La contrapartida es la irritación. En un metaanálisis de tratamientos tópicos, la irritación fue referida por en torno al 50,9% de las personas que usaban combinaciones con hidroquinona, frente al 18,7% con ácido azelaico y el 0,8% con ácido tranexámico tópico [7]. Como contiene un corticoide, el médico limita cuánto tiempo se usa. Nuestra guía de la fórmula combinada explica cómo se aplica.

Alternativas: ácido azelaico y ácido tranexámico tópico

Para las personas que no toleran la hidroquinona, o como mantenimiento, hay opciones más suaves. El mismo metaanálisis encontró que el ácido azelaico y el ácido tranexámico tópico daban mejorías comparables a las de la hidroquinona, con tasas de irritación más bajas [7]. En la revisión Cochrane, el ácido azelaico al 20% igualó a la hidroquinona al 4% [1].

Ácido tranexámico oral (en consulta presencial con dermatólogo)

Para el melasma moderado o grave, o persistente, un dermatólogo puede considerar el ácido tranexámico oral. En un ensayo controlado con placebo de 44 pacientes que tomaron 250 mg dos veces al día durante 3 meses, la puntuación de gravedad bajó un 49%, frente al 18% con placebo [8]. Una revisión sugiere considerarlo cuando la hidroquinona tópica y las cremas de combinación no han ayudado tras unas 12 semanas, e insiste en una evaluación cuidadosa de contraindicaciones y factores de riesgo de coagulación antes de empezar [9]. No es adecuado para personas con antecedentes de coágulos sanguíneos u otros factores de riesgo, y lo maneja en persona un dermatólogo, no a distancia.

Procedimientos: peelings y láser

Los peelings químicos y el láser o los dispositivos de luz a veces los añade un dermatólogo. Una revisión basada en la evidencia de 113 estudios encontró que son iguales o menos eficaces que el tratamiento tópico, con un mayor riesgo de efectos adversos como la hiperpigmentación postinflamatoria [2]. Por ese riesgo de oscurecimiento de rebote, se reservan para casos seleccionados y manos expertas.

Comparativa de las principales opciones

Opción	Qué muestran los estudios	Principales inconvenientes
Crema solar con color y óxidos de hierro	Mejores resultados junto a hidroquinona que un fotoprotector solo UV [5]	Hay que usarla a diario y renovarla
Hidroquinona del 2% al 4%	Entre las tópicas más eficaces y estudiadas [2]	Irritación; ciclos limitados y supervisados
Triple combinación	26,1% de aclarado completo a las 8 semanas en ensayos [6]	Irritación en cerca de la mitad [7]; el corticoide limita la duración
Ácido azelaico al 20%	Comparable a la hidroquinona al 4% [1]	Escozor leve
Ácido tranexámico tópico	Mejoría comparable, irritación muy baja [7]	Menos datos a largo plazo
Ácido tranexámico oral	Reducción del 49% de la gravedad a los 3 meses [8]	Solo dermatólogo; cribado de riesgo de trombosis [9]
Peelings y láser	Iguales o inferiores a las cremas [2]	Más riesgo de oscurecimiento

Cómo evitar recaídas y mantener los resultados

El melasma es crónico. En el ensayo con ácido tranexámico oral, tres meses después de suspenderlo la reducción respecto al inicio había bajado al 26%, cerca del 19% del grupo placebo con solo crema solar [8]. Las revisiones coinciden en que faltan datos de seguimiento a largo plazo y en que las recaídas son frecuentes [1][2].

El mantenimiento práctico suele incluir:

• Crema solar con color y alta protección todos los días, todo el año, incluso en días nublados y en interiores cerca de ventanas [5].
• Una crema de mantenimiento más suave (por ejemplo, ácido azelaico) al terminar un ciclo de hidroquinona, según indique el médico.
• Evitar el calor y el sol intenso cuando sea posible, porque el melasma empeora en verano [4].
• Revisar con tu médico los desencadenantes hormonales si el melasma empezó con la píldora anticonceptiva [3].

La mejoría llega en semanas o meses, no en días: la mayoría de los ensayos midieron los resultados entre las 8 y las 12 semanas [5][6][8].

Melasma en el embarazo y la lactancia

El embarazo es un desencadenante frecuente. El melasma que aparece entonces suele mejorar con tratamiento durante el año posterior al parto, aunque pocos casos se aclaran por completo sin ningún tratamiento [4]. Durante el embarazo y la lactancia, los médicos suelen recurrir primero a una fotoprotección estricta. La tretinoína se evita en el embarazo, y la hidroquinona y la triple combinación suelen posponerse hasta después del embarazo y la lactancia; la ficha técnica española de la hidroquinona desaconseja su uso en ambos casos [11]. El ácido tranexámico oral no se usa durante el embarazo. Si estás embarazada, planeas un embarazo o estás dando el pecho, díselo al médico para que decida qué es adecuado.

Pedir la opinión de un médico en línea

En el melasma leve o moderado, el tratamiento tópico suele ser suficiente. Con Hi Doctor haces una consulta en línea con un médico colegiado en España, que responde en menos de 2 horas de media. El médico revisa tu caso y decide si un tratamiento tópico es adecuado o si conviene que te vea un dermatólogo en persona. Si se emite una receta, se emite en España y cada farmacia decide si la dispensa. Puedes leer más sobre cómo funciona. Hi Doctor solo ofrece tratamientos tópicos para la piel; las opciones orales, como los comprimidos de ácido tranexámico, las debe controlar un dermatólogo en persona.

Cuándo consultar a un médico

Consulta a un médico, y en algunos casos a un dermatólogo en persona, si:

• Una mancha oscura crece, cambia de forma o de color, sangra, pica o tiene bordes irregulares. Cualquier lunar nuevo o que cambie requiere una revisión presencial sin demora.
• La pigmentación está solo en un lado o ha aparecido de repente sin un desencadenante claro.
• Las manchas son gris azuladas, lo que puede indicar pigmento más profundo en la piel.
• El melasma no ha mejorado tras unas 12 semanas de tratamiento constante [9].
• Una crema te produce un escozor intenso, ampollas o manchas más oscuras.
• Estás embarazada, das el pecho o has tenido trombos y te planteas cualquier tratamiento.

Si quieres que un médico valore tu caso, puedes iniciar una consulta en línea con Hi Doctor y un médico revisará si un tratamiento tópico para el melasma es adecuado para ti.

Fuentes

1. Rajaratnam R, Halpern J, Salim A, Emmett C. Interventions for melasma. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD003583. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20614435/
2. McKesey J, Tovar-Garza A, Pandya AG. Melasma treatment: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2020;21(2):173-225. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31802394/
3. Handel AC, Lima PB, Tonolli VM, Miot LD, Miot HA. Risk factors for facial melasma in women: a case-control study. Br J Dermatol. 2014;171(3):588-594. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24749693/
4. Handel AC, Miot LD, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol. 2014;89(5):771-782. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25184917/
5. Castanedo-Cazares JP, Hernandez-Blanco D, Carlos-Ortega B, Fuentes-Ahumada C, Torres-Álvarez B. Near-visible light and UV photoprotection in the treatment of melasma: a double-blind randomized trial. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014;30(1):35-42. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24313385/
6. Taylor SC, Torok H, Jones T, et al. Efficacy and safety of a new triple-combination agent for the treatment of facial melasma. Cutis. 2003;72(1):67-72. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12889718/
7. Chang YF, Lee TL, Oyerinde O, et al. Efficacy and safety of topical agents in the treatment of melasma: what's evidence? A systematic review and meta-analysis. J Cosmet Dermatol. 2023;22(4):1168-1176. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36566490/
8. Del Rosario E, Florez-Pollack S, Zapata L Jr, et al. Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol. 2018;78(2):363-369. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28987494/
9. Bala HR, Lee S, Wong C, Pandya AG, Rodrigues M. Oral tranexamic acid for the treatment of melasma: a review. Dermatol Surg. 2018;44(6):814-825. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29677015/
10. Regulation (EC) No 1223/2009 of the European Parliament and of the Council of 30 November 2009 on cosmetic products, Annex III (entry 14, hydroquinone). https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2009/1223/oj
11. AEMPS, Centro de Información de Medicamentos (CIMA). Ficha técnica: hidroquinona 40 mg/g crema (registration no. 81390). https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/81390/FT_81390.html
12. AEMPS, CIMA. Authorised medicines containing hidroquinona, with prescription status (database query). https://cima.aemps.es/cima/rest/medicamentos?practiv1=hidroquinona